REFLEXDYSTROPHIE
  reflexdystrophisches Syndrom, reflektorische Dystrophie

Was ist eine Reflexdystrophie?
Zunächst einmal zum Begriff "Dystrophie". Darunter versteht man durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen des ganzen Organismus (Dystrophiesyndrom) bzw. nur einzelner Körperteile oder Gewebe, wobei hpts. die Trophik (= die Ernährung bzw. der Ernährungszustand eines Gewebes, Organs oder Organismus) betroffen ist. 

Reflexdystrophie (reflexdystrophisches Syndrom) bedeutet, daß die D ystrophie infolge eines Reizes entstanden ist, der über das Nerven system erfolgte. Weil ein solcher, dystrophieauslösender Nervenreiz über das unwillkürliche Nervensystem (Sympathikus) vermittelt wird, spricht man von einer sympat hischen Reflexdys trophie, teilweise auch als Algodystrophie-Syndrom (= schmerzhafte D ystrophie) oder Neurodystrophie bezeichnet.
In der Schmerztherapie wird die Reflexdystrophie als CRPS Typ I (*siehe unten) bezeichnet.

Eine solche Reflexdystrophie (reflektorische Dystrophie, C RPS Typ I*) ist die

Sudec k Dyst rophie (Su decksche Dyst rophie)

Zu einem Mor bus S udeck (C RPS* Typ I) kann es nach jeder Arm - oder Bein verletzungen kommen. Zunehmend sehen wir aber neuerdings Fälle, bei denen kein Trauma (= Verletzung) vorausging, diese Reflexdystrophie also spontan entstand.
Die Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) ist unbekannt. 
Die Patienten klagen bei dieser Reflexdystrophie über diffuse und heftige Brennschmerzen, ähnlich wie bei einer Kausalgie (auch als komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II bezeichnet) (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Beteiligte Gelenke versteifen. Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988). Besonders gravierend ist diese Krankheit im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. 
 Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige Osteoporose. Im Bereich der unteren Extremität (= Beine) tritt ein reflexdystrophisches Syndrom bevorzugt im Bereich der Hüfte, des Knie s und des Fuß es auf.

Bei einer Reflexdystrophie werden zur Behandlung intravenöse Guanethidinblockaden (siehe unten) und die Gabe von Phenoxybenzamin (Dibenzyran®) empfohlen (Thoden 1987) (siehe weiter unten). Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll günstig sein, was wir allerdings bislang nur selten feststellen konnten. Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetikaaustestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerz mittel) nicht herum.
Bei der Reflexdystrophie können zur Schmerz bekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz.
Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). Nach unseren Erfahrungen scheint auch die Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) hilfreich zu sein. Ganz wichtig sind therapiebegleitende, intensivste krankengymnastische Übungsbehandlungen, die allerdings nicht schmerzhaft sein dürfen, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch eine entsprechende Blockadebehandlung (siehe unten) die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.
Neuerdings führen wir bei einer Reflexdystrophie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken). Alternativ hat sich auch die sog. Hochtontherapie bewährt.

Bei einer Reflexdystrophie werden zur Behandlung intravenöse Guanethidinblockaden (siehe unten) und die Gabe von Phenoxybenzamin (Dibenzyran®) empfohlen (Thoden 1987) (siehe weiter unten). Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll günstig sein, was wir allerdings bislang nur selten feststellen konnten. Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetikaaustestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
Bei der Reflexdystrophie können zur Schmerzbekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz.
Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). Nach unseren Erfahrungen scheint auch die Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) hilfreich zu sein. Ganz wichtig sind therapiebegleitende, intensivste krankengymnastische Übungsbehandlungen, die allerdings nicht schmerzhaft sein dürfen, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch eine entsprechende Blockadebehandlung (siehe unten) die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.
Neuerdings führen wir bei einer Reflexdystrophie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken). Alternativ hat sich auch die sog. Hochtontherapie bewährt.

Spezielle Schmerztherapie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) führt einer Reflexdystrophie zu beachtlichen Erfolgen. 
Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter**. Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich, zumal das Nervengeflecht des Armes reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit auch die gestörte Mikrozirkulation im Schmerzbereich optimiert wird, bei der Reflexdystrophie (reflektorische Dystrophie) eine wichtige Voraussetzung dafür, daß die Schmerzlinderung auch über den Behandlungszeitraum hinaus anhält.

Im Bereich der Be ine (einschließlich Hüf te) kommen bei der Reflexdystrophie (sekundäre bzw. symptomatische und idiopathische Reflexdystrophie) ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

Auch die Ner ven femoral is und ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.

Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich bei einer Reflexdystrophie (reflektorische Dystrophie) in der unteren Körperhälfte dann die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an. 
Ein reflexdystrophisches Syndrom erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen). 

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -  Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst rophie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm 

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Puls- bzw. EKG-Kontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathikolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. Aus diesem Grunde wird in der klassischen Neuraltherapie bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden Schmerzen.

Bei längerfristig bestehenden chronischen Schmerzen aufgrund einer reflektorische n Dystrophie ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung kaum mehr ausreichend, sondern es muss im Rahmen von psychologisch /psychotherapeutische Interventionen auch eine spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

**  Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei der reflektorische n Dystrophie) resultiert.

Laut Bundesregierung (http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundhe itssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st) haben seit dem 1.4.2007 alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen und Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen. Danach hat ein Schmerzpatient ein Recht  darauf, in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden. Hier gelangen Sie zu einem 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Mittlerweile gibt es diesbezüglich zwei weitere Urteile, so vom Landessozialgericht Hamburg: http://www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht2 und vom Sozialgericht Köln erging eine entsprechende, einstweilige Verfügung in nur 23 (!!) Tagen: www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht3.

--------------------------
http://www.reflexdystrophie.de  Aktualisiert: >24.01.2006>/< k usB